Aunque el impacto de Covid 19 en Latinoamérica ha sido uno de los más graves, la segunda ciudad ecuatoriana de Guayaquil ya no figura entre la más afectadas del planeta. Tal ha sido el éxito del modelo de recuperación guayaquileño que ahora Guayaquil auxilia a otras urbes ecuatorianas enviando su personal de salud. Incluso en Panamá y en el estado de mexicano de Nueva León se ha decidido aplicar el modelo. En diálogo con EL CORREO DEL GOLFO, el renombrado médico guayaquileño Dr. César Mariscal hace una reseña sobre el tema.
Según datos del Ministerio de Salud de Ecuador, el 4 de mayo Guayaquil tenía el 43,31% de casos confirmados de Covid 19 en Ecuador. A la fecha, esa cifra se ha reducido al 15,10%. Un logro temporal importante que de ninguna manera supone que se esté contemplando un aflojamiento de las medidas de prevención. Lejos han quedado aquellas imágenes de fallecidos en las calles, de hospitales abarrotados y de aviones que no podían aterrizar en Guayaquil, segunda urbe ecuatoriana y la más poblada.
Ha habido un viraje significativo de una situación que en marzo y abril tenía connotaciones dantescas. “Como es un puerto comercial, mucha gente sale y entra por día. Entonces tuvimos un nivel de exposición muy alto,” afirma el Dr. César Mariscal.
El brote de la pandemia coincidió con el periodo de vacaciones, que es cuando muchos estudiantes y ciudadanos guayaquileños regresan a su lugar de origen desde Europa y EEUU. “De hecho hubo un primer brote dentro de un círculo socioeconómico alto en una zona llamada Samborondón. Ahí hubo una gran cantidad de casos producto de que muchos chicos volvieron a su país a celebrar,” señala el galeno guayaquileño.
Como es común en Latinoamérica, Guayaquil es una ciudad con marcadas diferencias socio económicas. Hay zonas donde existe mucha riqueza como Samborondón y otras donde la gente no tiene garantizado el pan de cada día. En las calles hay mucho vendedor informal, de hecho la economía básica es la del trabajo informal.
ABISMAL NÚMERO DE PACIENTES
El sistema sanitario ecuatoriano, y por ende el guayaquileño, no se destaca precisamente por su elevado número de camas y al venirse la pandemia no había donde ingresar al abismal número de pacientes. “Yo hice mucha tele consulta, más allá de ser médico internista y hospitalista, y noté que había pacientes con diferentes grados de severidad. Cómo médico ecuatoriano y al tanto de la idiosincrasia ecuatoriana nos animamos a tratar pacientes en domicilio porque no había donde ingresarlos, pacientes que en condiciones lógicas debieran haber sido manejados hospitalizados”, cuenta Mariscal.
El alto número de casos hacía imposible que el sistema de ambulancias respondiera con celeridad. “Era muy angustiante ver que los pacientes andaban en los autos de los familiares buscando donde hospitalizarse y a veces morían en los mismos”, asegura el galeno ecuatoriano. “Comenzamos a manejar a los pacientes severos o moderadamente severos en domicilio y haciendo uso de la medicación que se entendía era la mejor para esa situación”, asevera Mariscal.
A qué tenían que hacer frente los médicos en los domicilios guayaquileños antes de decidir hospitalizar a los pacientes: “Si el compromiso pulmonar o dificultad respiratoria manifestado por falta de aire está acompañado de uno de tres parámetros que son: que el paciente tenga un nivel de saturación de oxígeno menor al 93%, que tenga una frecuencia respiratoria que sobrepase las 30 veces por minuto y/o una infiltración tomográfica extensa o un parámetro para lo cual se necesita tomar sangre de la arteria a fin de correlacionar la presión arterial con la fracción inspirada de oxígeno, se está hablando de un caso severo y si el mismo entra a terapia intensiva donde requiere algún tipo de asistencia mecánica para poder sostenerlo es un caso crítico,” detalla Mariscal.
“Pasó lo que pasó, mucha gente murió. Mucha gente comenzó a manejar pacientes en casa. Yo personalmente manejé una gran cantidad de pacientes moderados a severos en casa. Entonces a esos pacientes que iban a recibir oxígeno se les recomendaba que durmieran boca abajo y esto por un tema documentado de que en ese momento es mejor la distribución entre la respiración y la perfusión pulmonar y les recomendábamos algún tipo de medicación”, indica el médico guayaquileño.
MÁS PAPISTAS QUE EL PAPA
Como sucede en la mayoría de los países en desarrollo, los trabajadores de la salud en Ecuador están supeditados a lo que determinan las potencias mundiales en temas de salud. Incluso, como indica Mariscal, hay quienes son “más papistas que el Papa”. Pero el azote de la pandemia se volvió tan abrumador que la situación exigía hallar soluciones urgentes a pesar de que se conocía muy poco sobre el virus Covid 19. “Esta pandemia nos hizo perder un poco ese temor y nos hizo hacer cosas que yo creo que, en última instancia, son las que cambiaron la historia de la mortalidad en Guayaquil”, señala el experto sudamericano.
Según explica Mariscal, en caso de agravarse la infección por Covid 19, esta enfermedad viral en la segunda semana desencadena una respuesta inflamatoria muy marcada con liberación de moléculas citoquinas que puede desembocar en una tormenta de las mismas, lo que empeora de manera considerable el estado de salud del paciente. “El medicamento que más se popularizó y usamos es un anticuerpo monoclonal humanizado que se llama tocilizumab que le dimos a los pacientes en el ánimo de frenar la tormenta de citoquinas, porque justamente es un inhibidor de interleuquina 6. Ese era el medicamento que más teníamos a la mano”, apunta el doctor ecuatoriano. “Así comenzamos nosotros a pesar de que el mundo, los EEUU y los chinos dijeran que no y que se hacía con mucha reserva, nosotros comenzamos a usar corticoides sistémicos. Los países ‘centrales” dicen que no a los corticoides porque aumentan el tiempo de excreción viral y porque lo relacionan con mayor mortalidad”, explica Mariscal.
Cabe recalcar que la situación era angustiosa y que para hacerle frente había que recurrir a una medicina de catástrofe. “Lo que hemos hecho es actuar lo suficientemente temprano con corticoides sistémicos. El anticuerpo monoclonal es una droga que se administra de entre 4 y 8 ampollas y cada ampolla cuesta 342 dólares, que es más que el sueldo básico de un empleado ecuatoriano”, relata el especialista guayaquileño.
Imaginemos entonces la consternación entre la gente ante medicamentos altamente costosos y que además escaseaban. “Se hacían colas de 200 personas y quien proveía el medicamento tenía sólo 50. Era una cosa terrible, era catastrófico, por falta de insumos, por falta de medicamentos y por falta, hasta ese momento, de decisión de comenzar a usar algo que en realidad si teníamos disponible y que nos parece que ha cambiado un poco la situación”, explica Mariscal.
Ante la falta de camas en los hospitales para atender esta emergencia desbordante en todo sentido, los médicos guayaquileños no tuvieron otra alternativa que tratar a pacientes moderados o severos a domicilio. "Seguramente si esto lo escucha un estadounidense dirá, '¡qué irresponsable!'. Hay que agarrarse de los pelos si creen o logran llegar a entender que a estos pacientes los manejábamos en casa", expone el galeno sudamericano. “A mí me complace haber visto en mi consultorio a una de mis pacientes que si no la hubiéramos intervenido muy probablemente hubiese muerto. Estaba con insuficiencia respiratoria hipoxémica en su casa y hubiese fallecido”, cuenta el médico oriundo de la costa ecuatoriana.
Las imágenes que circulaban por todo el mundo hablaban de una ciudad en la que reinaba el caos, que había descendido a niveles de humanidad impensables
Durante las semanas iniciales de esta pandemia la gestión de las autoridades no era precisamente algo que fuera digno de mención. De hecho, las imágenes que circulaban por todo el mundo hablaban de una ciudad en la que reinaba el caos, que había descendido a niveles de humanidad impensables. La desesperante realidad de los hechos requería un enfoque diferente, un cambio radical en la manera de actuar en los mandos.
“La alcaldesa de Guayaquil, Cynthia Viteri, y gente amiga, ¿qué hicieron? La idea era que los pacientes no llegaran a terapia intensiva, la idea era que apuntaláramos la cosa al inicio”, señala Mariscal. Es decir, los casos menos severos a los centros de salud con atención de 8 am a 4 pm y los de mayor complejidad a un hospital creado en un centro de convenciones donde a los pacientes más afectados se les podía administrar oxígeno y medicamentos a los que antes no tenían acceso.
“Imagínese lo que es conseguir oxígeno cuanto todo el mundo lastimosamente aprovecha las desgracias y su valor sube y cuando no hay enfermeras disponibles para que vayan a domicilios a poner vías para poder manejar intravenosas” recalca. “La idea es tratar a los pacientes moderados a fin de reducir el riesgo de conversión".
En el hospital adecuado en el Centro de Convenciones de Guayaquil se atendió a 2.469 personas de abril a junio, con jornadas en las que se atendía hasta 100 pacientes por guardia. Incluso se alojó a viajeros internacionales que no podían hacer la cuarentena en los hoteles. Esta dependencia médica temporal se cerró el 6 de julio y ahora su personal cumple sus funciones en el Hospital Bicentenario, aunque podría trasladarse a la capital Quito si fuera necesario.
El Hospital Bicentenario dispone de un área intervenida de 75 camas para los pacientes moderados y graves que sean derivados de las 42 unidades de salud municipales o de los triajes del plan Puerta a Puerta de atención Covid 19. En total suman 175 camas junto a las disponibles en salas generales y salas de cuidados intermedios.
Según indica el diario Qué, y conforme a declaraciones del director de Salud del Municipio de Guayaquil, Carlos Salvador Fernández, 120 profesionales de la salud entre médicos, generales, intensivistas, enfermeras y auxiliares prestan sus servicios en esta dependencia donde hay cámaras de oxígeno, ventiladores mecánicos, medicina, farmacia, salas de imágenes o capilla.
Otra medida tomada durante los días más críticos de la pandemia fue la decretada por la alcaldesa de Guayaquil, quien dispuso que las instalaciones de la ex maternidad Enrique Sotomayor fueran adecuadas para atender a personas con patologías distintas a Covid 19.
ENIGMA PARA LOS EXPERTOS
A pesar de los ya siete meses de pandemia y de su recurrencia por todo el planeta, este virus sigue representando un enigma para los expertos en esta rama. Hay miles de estudios y variedad de tratamientos. Algunos de estos tratamientos se ajustan de manera estricta a bases científicas y se aplican sobre todo en países desarrollados, otros, que aunque se fundamentan en la ciencia, tienden a responder a la realidad y circunstancias de la región y también hay aquellos tratamientos que fomentan recetas 'caceras', las cuales tienen acogida entre familiares y amigos de pacientes graves con escasos recursos y que se hallan en situación desesperada.
Cabe señalar que la experiencia médica de un trabajador de la salud de un país en desarrollo no es necesariamente igual a la de su contraparte estadounidense, europeo o japonés. No se trata de marcadas diferencias de conocimientos o prácticas profesionales, más bien tiene que ver con el acceso a recursos y métodos de acción y reacción necesarios para poder contrarrestar el avance de una pandemia.
“Son medicamentos recontra conocidos los que se usan. Hay centenares. El que más auge tomó al inicio fue la hidroxicloroquina y la cloriquina, que son originalmente creados para el paludismo. Medicamentos muy conocidos por nosotros, muy seguros”, cuenta el galeno guayaquileño. “Una cosa es la medicina que uno termina aprendiendo con formalidad y otra cosa es la medicina del día a día que pretende ser muy racional y científica, no delirante, ni tampoco irresponsable. Entonces usábamos hidroxicloroquina en síntomas leves creyendo que disminuiría el tiempo de secreción viral, la carga viral y disminuiría la posibilidad de progresión a cuadros más severos, acortar los tiempos de enfermedad, o sea todos parámetros objetivos”, acota Mariscal.
“A veces el tema es sacarse de encima los complejos y comenzar a actuar contra el Covid”, señala. “Desde un punto de vista de farmacología lógica, uno en general le da un solo fármaco dentro de lo posible, no dos porque si hay un evento adverso uno ni siquiera sabe a qué atenerse. También es real que muchas enfermedades como la tuberculosis, el VIH se tratan con fármacos múltiples para aprovechar el efecto sinérgico o sumatorio que estos medicamentos tienen. De aquí surgió la idea de que a la hidroxicloroquina la combinaban con nitazoxanida o con algún otro antiviral, o con azitromicina”.
SER EFECTIVO CONTRA COVID 19
Justamente en el mes de abril se hicieron públicos los resultados de un estudio del doctor francés Raoul que combinaba hidroxicloriquina con azitromicina y que indicaba ser efectivo contra Covid. Aunque la FDA estadounidense y otros medios científicos internacionales luego restaron validez a dichos resultados, la aplicación de ambos fármacos ya se había expandido en varias regiones del planeta afectadas por el coronavirus. “Cuando veía a mis pacientes por tele consulta, lastimosamente los hospitales públicos al inicio, y con mucho desconocimiento, le daban azitromicina a todo el mundo y una lista grande de medicamentos que no tenían nada que ver. Entonces, ésta fue la situación. Nosotros íbamos aprendiendo”, recuerda el galeno.
El médico del presidente estadounidense no aconsejaba la hidroxicloriquina pero tampoco la desaconsejaba. “Porque son cosas que no las conocemos. Lastimosamente los estudios clínicos tienen una interpretación a veces sesgada porque el ser humano puede sesgar su conservación. Esto es así en ciencia y medicina particularmente”.
La cuestión era tratar a los pacientes leves a fin de evitar que se volvieran críticos, ayudar a estabilizar la situación e impedir que empeorara aún más. “A los pacientes que están con bastantes síntomas pero sin gravedad les damos tratamiento, muchas veces combinado. Acá en Sudamérica se usa mucho nitazoxanida que es un antiparasitario que se utiliza para tratar giardia lambia”, explica.
¿Qué pasa con aquellos casos más serios? “De hecho hay un medicamento que mucha gente lo utiliza en cuadros más severos que tradicionalmente se ha usado para tratar el ácido úrico, la gota y algunas otras patologías. Ese medicamento se llama colchicina. Entonces hay una multiplicidad de cosas y de estudios que arrojarán luz o no”, explica el médico latinoamericano. “Y está el tema de los pacientes críticos donde sí usamos corticoides y donde sí usamos anticuerpos monoclonales”.
En esta carrera mundial por suministrar una cura comprobada, efectiva y con mínimos efectos secundarios, Estados Unidos ha adquirido todo el stock del medicamento remdesivir, reconocido de manera internacional como efectivo para tratar Covid 19. Por suerte, otro fármaco que es más barato está emergiendo como también efectivo. Es el baracitinib. “Vi el otro día el portal de una empresa inglesa, que trabaja en inteligencia artificial y medicamentos, que está probando el baracitinib que se utiliza para la artritis reumatoidea. Hay una multiplicidad de cosas. Está el uso del plasma de los pacientes convalecientes. Entonces en realidad estamos viendo eso”..
Como se publica en www.sifted.eu cuatro estudios independientes han indicado que baricitinib podría ser efectivo al momento de prevenir situaciones inmunes extremas que a menudo causan la muerte de los enfermos de Covid 19.
PAGAR AL MIL POR CIENTO EL OXÍGENO
Cómo hacer frente a una situación como la de Guayaquil que llegó tal punto que había gente pobre que tenía que ir a pagar al mil por ciento el oxígeno, que no disponía de medicamentos ni de los medios financieros para conseguirlos y tampoco de una cama donde acostarse boca abajo por el oxígeno. “Simplificar las cosas, el municipio de Guayaquil encarriló la situación a un grado de menor complejidad y a atender a los pacientes allí. Es decir, apuntaló el nivel de atención en el nivel básico. A los hechos me refiero. Ocho centros de salud periféricos, un hospital intermedio y un hospital de mayor complejidad. El hospital intermedio de hecho tiene cuatro respiradores sólo para asistir alguna emergencia hasta que sean transferidos a un lugar de mayor complejidad,” señala Mariscal.
“Tratar a los pacientes tempranamente. Los que están con necesidad de oxígeno y a los que todavía no hay que ponerle tubos”, recalca el doctor sudamericano.
“En cascada de eventos inflamatorios, inflamatorios trombóticos. A mí me interesa mucho qué pasa con las autopsias. El cuadro compatible con el sistema respiratorio. El tromboembolismo del pulmón es una causa común de muerte para los pacientes. Toda la vida, no por Covid”, afirma Mariscal.
“La pregunta es si Covid tiene más riesgo. Hay gente que dice que sí y propone de hecho unos mecanismos fisiopatológicos, qué si el virus altera la célula de adentro del capilar que se llama éritro (eritrocito) y qué si la citoquina o el complemento altera eso y de ahí surge la idea de la anticoagulación, lo cual, vuelvo a decirle, toda la vida ha pasado. Y parecería ser, de lo que uno va revisando, y en un primer momento pensé que no, parecería ser que como tal, Covid tiene más riesgo de enfermedad trombótica”, concluye el epidemiólogo guayaquileño.
Al ser éste un tema bien delicado, es imprescindible no abusar del posible tratamiento anticoagulante a administrar puesto que el mismo tiene riesgos muy graves como el sangrado que puede ser fatal.
“Los pacientes que están hospitalizados por lo que fuera, sea una cirugía de rodilla, cirugía de cadera o una enfermedad médica, no necesariamente por Covid, necesitan recibir anti trombóticos profilácticos o profilaxis para prevención de trombosis. Es decir le damos una dosis apropiada para prevenir algo que usted no tiene. De eso nadie tiene duda, nadie. El tema es si uno cree que los pacientes muy críticos hacen fenómenos trombóticos tan marcados que producen muerte y no la causa de muerte. Se han establecido esquemas de manejo de coagulación y hasta donde se sabe en este momento tampoco es que ha cambiado las cifras de mortalidad”, esgrime Mariscal.
«El asunto es cuando la información viene y te dice: los italianos descubrieron que los chinos mentían porque eso en realidad no es un problema pulmonar sino que la gente lo que tiene es infarto". Y es verdad que la gente tiene más problemas trombóticos, y no sólo venosos, también arteriales. Se nota cuando uno compara Covid, en la misma época, contra pacientes severamente enfermos con influenza por ejemplo. Entonces parece que Covid incrementa el riesgo. Pero eso es una cosa y esto lleva a todos a ser críticos y a individualizar el tratamiento,» apunta.
"Entonces sería lógico suponer que con anticoagulacíon terapéutica (no profiláctica) se podría frenar el mecanismo trombótico de un paciente y así disminuir el riesgo. Sería una maravilla pero no es la realidad. Lastimosamente lo que ha estado muy manoseada es la información relacionada con el tema de que Covid es una enfermedad trombótica y no otra cosa. Y eso no es así. Existe el cuadro de respuesta inflamatoria trombótica, porque van a la vez. No es que se dispara una sola cosa. Se disparan ambas”, enfatiza.
“Lo que le pasa a la gente es la insuficiencia respiratoria con la neumonía viral y el distréss respiratorio. Es tener un pulmón que se hace imposible de ventilar. Por más que usted le ponga al respirador 100% de oxígeno y maneje las presiones dentro de la vía aérea para que estén positivas todo el tiempo, lo cual entre comillas 'mejoraría la situación', y no se logra conseguir. A veces a esos pacientes hay que conectarlos a un ecmo, que es un oxigenador de membrana extracorpórea. Son pacientes híper críticos, los estoy mirando y seguramente voy a buscar trombosis, voy a encontrar trombosis y lo voy a anticoagular pensando que eso es un papel importante. Pero eso es para ese grupo de pacientes críticos”.
USO Y ABUSO
“El tema es cuando la información se manejó mal. Yo veía pacientes ambulatorios leves, a los que les estaban dando medicamentos antitrombóticos, anticoagulantes. Ese fue el problema, el uso y abuso. La medicina siempre es muy difícil porque uno tiene un centro de operaciones general. Uno quiere ver algo general. Entonces uno hace una lectura crítica de las cosas y termina concluyendo cual va a ser la postura de uno. A los fines de la anticoagulación, todos los pacientes hospitalizados deben recibirla como profiláctico, como prevención para evitar que se produzca algo y en dosis bajas determinadas”, indica el médico ecuatoriano. El tratamiento en sí, que no es lo mismo que profiláctico, es otra cosa".
En Asia ya se sufrió el embate de epidemias de coronavirus como el Sars Cov 2 y el Mers. Aunque no impactaron Sudamérica, sí despertaron un profundo interés en la clase médica de la región. “Ni bien nos pasó (Covid 19), se activó nuestra respuesta con el bagaje que obviamente se tenía. Ha habido gente que se ha metido de lleno en esto. Gracias a Dios ha habido mucha discusión, tertulia y realmente ha habido lugares donde uno ha podido intercambiar opiniones. Lo cual es bien útil”, resalta el galeno.
El 30 de marzo, cuando Guayaquil todavía era la ciudad ecuatoriana más afectada con 978 casos positivos y 96 defunciones a finales de abril, nace el Comité Especial de Emergencia por Coronavirus en Guayaquil (CEECG), un organismo privado presidido por el ex alcalde de Guayaquil Jaime Nebot.
En su comunicado, el CEECG indica que las principales cámaras de industrias, comercio, portuarias, construcción y pesca, de la Junta de Beneficencia, universidades como la Escuela Politécnica del Litoral, entre otros empresarios independientes integran este conglomerado con la intención de ayudar al gobierno y otras autoridades de gestión y buscar vías rápidas y efectivas de financiamiento y gestión.
El CEECG ha distribuido gratis decenas de miles de medicamentos, camas y equipo de protección a personal sanitario, militar y de limpieza que está en primera línea combatiendo la pandemia. Ha aliviado la situación de las morgues en la ciudad.
La ciudad ha entregado más de un millón de paquetes de alimentos con el fin de que la gente se quede en casa. Ha contratado a 200 personas para confeccionar mascarillas para dárselas a quienes no pueden adquirirlas.
700 MUERTOS POR ENCIMA DE LA MEDIA
“Asumimos una competencia que no era nuestra que es el poder atender en materia de salud, cortar la línea de transmisión y además, sobretodo, bajar en 34 días el pico de muertes que fue el 6 de abril con alrededor de 700 muertos por encima del promedio normal en Guayaquil que es de 37 muertos por día al 10 de mayo nuestro primer 0 en muertes por encima de nuestro promedio habitual. No paró de trabajar, ni de generar empleo”, declaró la alcaldesa Cinthya Viteri a el diario El Universo de Guayaquil.
"Creo que esto nos unió. No hay sentido de fricciones importantes. Las fricciones se dan más adelante por el ego de la gente más grande. Pero a nivel de ir a poner el hombro para trabajar, ver pacientes y tratar de aliviarlos yo le diría que nos quedamos con sensaciones positivas. Por supuesto que estamos formados para eso, si bien es verdad que hay muchos médicos que se han desbordado pero no les ha quedado de otra. Eso va a generar un desgaste. Yo veo a residentes que están en el piso, todo el tiempo con su equipo de protección, y que me dicen 'doctor, ya no da para más, ya hay agotamiento'. Gracias a Dios la cosa ha bajado. Mi hospital tiene sólo cuatro pacientes con Covid, uno ventilado y prácticamente dos de ellos de alta. Pero en su momento estuvo todo lleno, 40 pacientes con un total de 90 camas. Pero los hospitales grandes, el seguro social maneja eso, estuvieron abarrotados", resalta Mariscal.
"La gente es bien corrupta y eso es un impacto muy negativo para los que queremos hacer las cosas bien; te hace un poco bajar los brazos"
“Vimos todas esa imágenes. Todas las cosas negativas toman mucho impacto, de cadáveres entregados de manera equivocada a familiares, de gente que todavía está buscando a sus difuntos, que no saben dónde están. La situación de los insumos. Bolsas para cadáveres que deberían costar 30 dólares y compraban por 180. Esas cosas de corrupción que tiene todo el mundo. Entiendo que Islandia es el país menos corrupto del mundo y por acá en Sudamérica, Chile. La gente es bien corrupta y eso es un impacto muy negativo para los que queremos hacer las cosas bien. Te hace un poco bajar los brazos. Pero bueno, estamos ahí dándole y, sí, ahora por la suerte la cosa ha bajado”, señala Mariscal.
Varios médicos se han manifestado en el sentido de que ya está bien de aplausos, de felicitaciones, de reconocimientos, que lo que ellos quieren es que la gente tome esto más en serio, las mascarillas, el distanciamiento social e incluso que les suban los sueldos a los enfermeros.
“Me parecería que así es como debería ser. Yo tengo 58 años y hoy en día aprecio más a los residentes. Si alguna vez los traté con firmeza, ahora me saco el sombrero. Todo es importante, la primera línea, los médicos residentes, los enfermeros, el personal de servicio, el personal de limpieza. Me saco el sombrero porque son los gestores de toda esta situación y atrás estamos los mayores como para poder dar ciertas pautas y estar atentos a que se cumplan. Pero eso es así. Ojalá fueran más reconocidos. Un futbolista gana lo que 25 médicos juntos no ganarían en todas sus vidas. Es increíble lo que esa gente ha hecho con lo poco que gana, con lo poco que gana”, recalca el médico guayaquileño.
“No va a ser posible subir los sueldos porque encima nosotros venimos viviendo el 'coletazo'. Y eso ya nos había dejado muy quebrantados. Son todos los equívocos políticos que tiene Sudamérica. No existe la justicia en este tipo de cosas. Habrá un Dios que seguramente será justo, pero aquí no. Y la posibilidad para el país, con lo mal que ya venía, con lo mal que va a quedar el mundo porque esto es un tema global si se quiebra. Imagínese lo que nos pasa. Esto es muy preocupante. Pero bueno, como todos los pueblos del mundo, estamos aquí, para salir para adelante, para no dejarnos caer, para seguir", finaliza el guerrero guayaquileño César Mariscal.
